失智症與臨床失智量表評估

 

近日，勞動部針對簡化家庭看護移工的申請進行修正，其中多元認定免評巴氏量表項目(如圖)，也於10.15開始實行。高齡人口日益上升，不見得人人都能活得又長久又健康，需要「被長照」的人數越來越多。照護是一門專業，完全仰賴兒女家屬配偶，日夜陪伴，確實不是長久之計。

👉在這次放寬的項目中，與失智症病人最為相關的，就是經神經或精神科醫師評估失智症「輕度」以上（CDR>=1）。

(舉例：臺北市政府也公布最新辦法：【自112年10月15日起，以身心障礙手冊申請聘僱外籍看護工，新增的適用對象?】連結內容放於留言處)

☘其實，過去失智症病人就是以CDR來進行評估，而非以巴氏量表這個工具。

為什麼呢?

👉因為失智症病人的症狀是因為「認知功能的退化」，而造成無法自理生活。而非肢體力量受損造成活動的限制。所以，本來就不會使用巴氏量表評估失智症。且臨床診斷失智症時，也是以CDR為標準。

👉這次勞動部放寬失智症的申請外籍看護標準，讓家屬照護的重擔能夠有人分擔，對照護壓力破表瀕臨崩潰的家屬是及時雨。畢竟許多輕度的失智症病人，也是有很多症狀起伏不定，非常需要看顧。(有空再跟大家談談許多照護壓力很大的家屬，實際面臨的問題)

☘那麼CDR是什麼？

👉全文為Clinical Dementia Rating臨床失智評估量表，是由華盛頓大學醫學院發展出來，一開始是針對阿茲海默症(Alzheimer's disease)進行結構化面試評估。針對記憶、定向力、問題解決能力、社區活動能力、居家嗜好及自我照料六大面向詳細評估；這樣的全面性評估，需要有很清楚病人日常生活情況的家屬（或照護者），才能評估確實。因此，在初次前來就診時，我們會希望是由平常熟悉病人生活起居，知道病人過去和現在有甚麼改變的家人一同前來。

☘另外，詳盡的評估，通常也仰賴「臨床心理師」來進行。

👉雖然神經科或精神科醫師也可以自行運用評估量表進行會談，但具有神經心理專業受訓的臨床心理師，由第三方的角度再次評估(多年的病人和家屬都會戲稱：是來考試的!)，對醫療上非常有幫助。有經驗的心理師，可以讓家屬和病人願意說出許多從未與他人說出口的生活細節、行為改變等，有助於早期診斷和各種藥物非藥物治療的建議，是很重要的。

🍎例如，現在在中心診所醫院看診時，資深的臨床心理師林克能老師會與我同一時段，在相鄰隔壁診間。如果時間安排許可，病人看完診後，會立刻安排病人家屬與林老師會談評估。隨後，我們就能夠立即討論，以確認病人的情況，給予病人最合適的治療和生活照護建議。

CDR這項檢查，看似沒有高深精密的儀器來檢測，但需仰賴很多臨床經驗知識來判斷，對於給予病人和家屬的幫助，其實遠比我們想像中的強大。

過節是否能過劫?

 

90歲阿公，為血管性失智症病人，近來因感染等其他問題，變得嗜睡，不像過去有很嚴重的妄想，活力大幅下降了，整日臥床。阿公的太太很擔心，一再到他床邊巡視，嘴裡喃喃唸著：中秋節到了，節氣會過不了，開始打電話聯絡親友準備後事。

中秋節過後，感染問題改善了，阿公的精神和意識漸漸又恢復了。

以上絕對不是編故事，而是過去照顧住院病人查房時，每逢過年、端午或中秋前後，經常見到的狀況。而且，一直以來大家口耳相傳的"節氣難過"，只要逢年過節時，尤其是三大節，總讓照顧者和家屬充滿無比壓力。

我們試著用天氣和科學的角度來看看這件事。

🌕中秋節，並非是24節氣之一，但接近節氣中的秋分(9/23前後)。

🍁秋分俗諺「秋分瞑日對分」，意思是秋分這天是日夜等長，過了這一天，白天就會越來越短，夜晚會慢慢加長，天氣也開始慢慢變涼、也變乾燥了。(上述摘自農業部網站)

雖然台灣四季溫度變化並不算劇烈，溫暖炎熱的時候還是多。

👉但臨床觀察，許多慢性病病人的症狀，明顯隨著節氣時序的遞行中，跟著這些細微溫度、濕度和氣壓的改變起起伏伏。

👉臨床常見及文獻也指出，天氣的變化會讓中風機率上升；慢性病人的各種狀況也層出不窮。(這裡的天氣變化是指：高低溫或濕度的改變、變化，不是絕對的低溫或高溫，之後會再彙整與大家分享)

👉一旦早晚溫差開始變大，季節悄悄邁入秋冬之際，許多失智症、巴金森病人對氣候變化適應力較差，其不舒服的表現，會以不同形式的神經精神行為做為表現，例如嗜睡，躁動，妄想，幻覺……或是感到全身肌肉特別無力或緊繃；其他常見的，則如同之前提到的頭痛族群、過敏族群、失眠者或是情緒障礙者等。

❗❗生活中可以做的是：病人和家屬透過一次次的觀察紀錄，找出不適的周期或影響因素，在門診和醫師討論如何透過藥物💊、生活作息或環境(如光線💡、冷暖氣❄️☀️)調整改善。

❗❗有些時候，病人神經精神行為嚴重時，也會建議住院徹底檢查有無其他感染(肺炎、泌尿道感染)因素，進一步治療，此時千萬不要排斥住院，以免耽誤病情。

不管是病人還是家屬，迎接中秋佳節之際，提醒大家注意身體不適可能是因氣候變化而引起，但千萬也不要輕忽，全部推給天氣變化。

☀️希望大家佳節愉快，開心過節，也能平安過劫。😄😄😄

失智症的「生份」

 

【失智症的「生份」】

上週末金曲獎頒獎典禮上的一個烏龍，讓我有機會認識這位創作者--陳建瑋，在網路上許多人一片推薦下，也聽了多年前他的專輯「古倫美亞」。

其中這首，他獻給80歲阿嬤的歌「生份的情歌」，曲調恬靜優美，歌詞雋永，貼切地寫出，失智症長者腦中，在來回穿梭過往不同時空的茫然，以及照顧者在現實中，反覆出現的辛苦與壓力，最後只想問一句：「你還知不知道我是誰?」的五味雜陳。

最是我驚艷的這一段歌詞

「三五厝邊話袂停 褒孫若唸經，

阿嬤行入伊的夢 毋知當時精神，

伊留佇遐 昨日親像電影搬啊搬

有時無聲 敢是青春當燒熱？」

短短幾句，生動的描寫出失智症病人，記憶停留在過去的某個或數個時刻，如同電影一遍又一遍的播放。人物，時間，空間完全停留在過去的某個時間點，猶如走進夢裡，不知何時才會醒過來，何時回到現實。

🌳這確實是臨床病人常遇到的狀況，平常我讓家屬因應和面對的方式除了藥物的調整之外，就是調整照護方法。

🌳而家屬常遇到照護衝突，是覺得病人很亂、講不聽，照顧者和病人就吵了起來，照顧者也會很容易和其他不理解的家人彼此怨懟，這是失智症家屬極大的壓力來源。

❗❗我會建議的一個方式是，當下要用病人當時所處的「夢境」配合演出，才能減少彼此的壓力和衝突。

例如，在病人有這些時空紊亂的症狀出現時，先試著理解當下在他腦海中所處於的「電影情節」，是在他們大約幾歲的年紀？

如同歌詞中所提的，或許是最五光十色的美好年代，也或許是是人生最辛苦勞心勞力的時代。

若是他處於年幼的時空背景時，他會把照顧者/身邊的人當作是他的父母長輩；

若是他處於事業打拼的年代，他會把照顧者當作是他的另一半或事業好友。

當然，失智症照顧還有很多挑戰，我們後續再談。

提到這首歌也希望能讓許多家屬知道，您一點都不孤單。

youtube歌曲連結我放在留言，大家有空不妨去聽聽這首非常非常好聽的歌~

光線的效果：人照光有用嗎? --追日系統及40赫茲(Hz)波長的光線

 

前述文章提過，白天要足夠的光源，晚上要足夠的暗。

確實，文獻上也指出自然光源對於認知功能及睡眠都有幫助。

這時，大家就會想進一步了解，如果亮度足夠下，人工光源如果能像太陽，是否更好呢?

因此，有燈光廠商陸續推出仿日燈泡燈管，其燈光的光譜與太陽光，可以達到95%以上的相似度。甚至，也有人藉由用光纖引入自然光，作為室內光源；也有人提出「追日系統」，讓室內光源隨著一天的週期，產生光暗的變化。

已有部份產品也被各醫院所採用，用來協助病人改善認知功能，穩定情緒，及改善睡眠。

近來麻省理工學院的研究團隊發現「40Hz」波長的光刺激可以藉由減少類澱粉蛋白以及Tau蛋白的堆積，有效改善阿茲海默症實驗白鼠的認知能力。

高雄醫學大學研究團隊也進一步利用40Hz波長的光，以刺激進行神經細胞的研究，證實可抑制Tau蛋白的磷酸化，並且探究其機轉，相關研究成果更已發表於國際權威期刊Journal of Alzheimer’s disease。

台灣也有廠商已將此概念商品化，希望藉由光的治療，來讓大家免於認知功能惡化之苦。

此時正是外面天氣晴朗時，雖然很熱，但是適時的到戶外走走，接觸最自然的光線，注意補充水分，絕對是健康的休閒活動。

如果生活起居環境，光照度不足，或許借助一些產品，來改善居家環境，避免失智、記憶減退、憂鬱、失眠找上門。

#神經內科 #蔡秉晃醫師 #失智症 #失眠 #阿茲海默症 #光照治療 #追日系統 #40Hz #類澱粉蛋白 #Tau蛋白

(圖片來源：https://reurl.cc/zYlgaa)

光線治療要多亮才有效?

上一篇提到光線對疾病治療的重要，今天來談談，一般生活環境中，到底多亮，才是一個合適的環境?

在神經內科的疾病中，已有許多證據顯示，光照治療可以有效治療失智症病人的紊亂，憂鬱，失眠的情況。

最近也有文獻指出，光照治療對巴金森氏症動作及非動作的症狀也會有改善。陽明交通大學最新研究指出，白天的光照治療，可以強化晚上的副交感神經或許，因此得到良好睡眠。

但是，到底要多少的強度才算是有效的治療呢？

早先的研究建議約4000～5000lux，時間約10分鐘，這是一個較高亮度的治療。(以台灣夏季陽光耀眼的狀況，晴朗天氣的白天樹蔭下，大約4000-5000lux。)

目前也有研究顯示，亮度約1000～2500lux，甚至居家內亮度高一點的LED吸頂燈也可以，在正常需要的時間打開，持續8～12週，都可以有所改善。

(這種亮度，依照CNS台灣國家照度標準，是製圖室或分析室所需要的亮度。大約比一般書房再亮一點)

臨床的經驗上，很多居家環境，因為空間限制或為了遮陽或為了降低室內溫度，讓自然光進入室內的機會減少，許多長者平日久待的客廳或房間，照度甚至只有100～200lux，再加上他們的眼睛退化，幾乎是處於一個暗室。這些長者合併有慢性病時，就成為憂鬱、失眠、躁動等症狀的高危險群。

尤其這幾年因為疫情，大家減少外出，更多時間待在家哩，也無形中少了與自然光線接觸的機會。

對於亮度，大家經常著重在小孩子讀書環境是否夠亮，免得近視了。但是很少有人注意慢性病長者的生活也是高度收到光線影響。

當我在診間提醒病人或家屬時，家屬常提出的疑問是，那我怎麼知道我家有多亮呢?

其實現在只要從手機下載"光度計"的APP(如下圖)，就能方便隨時看看自身環境的亮度。

或許會發現，自己以為足夠的光線，其實一點都不夠呢!

陽光能治病? 減少失智症混亂症狀的非藥物治療

 

(上圖為1940年代阿爾卑斯的萊森，Dr. Rollier讓病童以光照治療治療肺結核。圖出自The New People's Physician一書)

颱風來了，烏雲密布，陽光不見了。

不知道大家覺得精神和情緒上有甚麼不一樣?

過去在宜蘭服務時，每年10月到2月不見天日的日子占多數，失智病人在這段期間，總是變得沒有活力，認知功能下降，甚至神經精神行為紊亂。

我的解法除了用藥的調整之外，是請家屬帶著病人出去曬曬太陽，就算陰天，還是會有光線，是最好的免費治療。

之前曾聽過留學瑞典的台灣人分享：在北歐長夜漫漫的嚴寒冬天求學，他實在快受不了了，數度萌生憂鬱及輕生念頭，最後是趁著耶誕假期，買一張機票衝到東南亞度假曬太陽，才有辦法完成學業。

回到瑞典後，他的北歐同學老師跟他說：這是亞洲人來北歐常會遇到的問題，怎麼不告訴我們呢?帶你去專門「照光」的店曬一曬就好。

我查了一下，果然看到瑞典斯德哥爾摩(Iglo Ljuscafe, or Igloo Light Cafe)，美國波特蘭(Lightbar)，都有為了避免一般人的冬季憂鬱(Winter Blue)，而設在咖啡店及夜店裡的特別光線，如加裝白光燈管，提供加強版的光照治療。

即便台灣這樣陽光燦爛的地方，其實也有相同概念。

光照治療概念在台灣，是2003年由台北榮總蘇東平主任由美國引進SUNBOX，用來治療憂鬱病人。

年輕時的我覺得好神奇，只要照光就可以治療病人，那醫生要做甚麼?出去曬太陽就好了啊! 而且，台灣位處於亞熱帶國家，太陽奇大無比，不像北歐國家這麼缺乏日照啊!隨時都能照到太陽啊，大家還要忙著防曬呢!

但是當了主治醫師，第一線接觸病人，甚至居家醫療的經驗，都一再讓我感受到，很多居家設計或是病人失智失能問題，讓他們失去自然接觸日光的機會，室內的光照治療確實是讓他們改善症狀的一個好選擇。

也很慶幸這一類的研究證據越來越多，可以提供給有需要的人另一種非藥物治療。

ApoE基因與阿滋海默症也有關聯?

 

甚麼是ApoE基因?

ApoE基因是一個位於我們的第19對染色體上的基因，它與脂蛋白相關，並在我們的身體中發揮重要作用。

ApoE基因與心臟血管疾病、中風以及阿滋海默症等疾病的發生密切相關。

根據基因序列的特定變異點，ApoE基因可分為三種：Ɛ2、Ɛ3和Ɛ4。

我們從父母那裡遺傳到一對ApoE基因，因此基因型可以是Ɛ2/Ɛ2、Ɛ2/Ɛ3、Ɛ2/Ɛ4、Ɛ3/Ɛ3、Ɛ3/Ɛ4和Ɛ4/Ɛ4這六種。

Ɛ3/Ɛ3是最常見的基因型，約佔人口的55.8％；而Ɛ4/Ɛ4則最為罕見，只有2.3％的人。

ApoE基因與心血管疾病的關係?

攜帶Ɛ4型的人身體清除血液中的膽固醇能力較低，因此他們血液中的總膽固醇和低密度脂蛋白（LDL-Cho）數值通常較高，這樣的族群更容易罹患動脈硬化、心臟病和中風等心血管疾病。

相反，攜帶Ɛ2型的人的血液中總膽固醇和LDL-Cho數值通常較低，但若有家族性第三型高脂蛋白血症，則無法避免。

ApoE基因與阿滋海默症有關聯?

攜帶Ɛ4型的人確實是罹患阿茲海默症的高危險群，而攜帶Ɛ2型的人則可能對阿滋海默症有一定的抵抗力。

據研究顯示，攜帶一個Ɛ4型的人罹患阿滋海默症的風險增加了3~5倍，而攜帶Ɛ4/Ɛ4型的人則增加了5~15倍。

儘管具有ApoE4基因型的人罹患阿茲海默症的風險較高，但也不代表一定會發病。

ApoE基因檢測透過抽血即可得知，一生只要檢查一次即可，因為這是不會改變的。

基因檢測主要是從基因的角度，了解自己的疾病風險，儘早做好預防。

例如對於具有阿茲海默症高風險基因型(Ɛ3/Ɛ 4或Ɛ4/ Ɛ4)者，要更注意飲食、生活習慣和維持運動的良好生活型態，有疑似症狀請教專業，及早治療，延緩惡化，維持生活品質，才能減少家庭經濟和家人身心負擔。這才是基因檢測的積極目的。