失智症與臨床失智量表評估

 

近日，勞動部針對簡化家庭看護移工的申請進行修正，其中多元認定免評巴氏量表項目(如圖)，也於10.15開始實行。高齡人口日益上升，不見得人人都能活得又長久又健康，需要「被長照」的人數越來越多。照護是一門專業，完全仰賴兒女家屬配偶，日夜陪伴，確實不是長久之計。

👉在這次放寬的項目中，與失智症病人最為相關的，就是經神經或精神科醫師評估失智症「輕度」以上（CDR>=1）。

(舉例：臺北市政府也公布最新辦法：【自112年10月15日起，以身心障礙手冊申請聘僱外籍看護工，新增的適用對象?】連結內容放於留言處)

☘其實，過去失智症病人就是以CDR來進行評估，而非以巴氏量表這個工具。

為什麼呢?

👉因為失智症病人的症狀是因為「認知功能的退化」，而造成無法自理生活。而非肢體力量受損造成活動的限制。所以，本來就不會使用巴氏量表評估失智症。且臨床診斷失智症時，也是以CDR為標準。

👉這次勞動部放寬失智症的申請外籍看護標準，讓家屬照護的重擔能夠有人分擔，對照護壓力破表瀕臨崩潰的家屬是及時雨。畢竟許多輕度的失智症病人，也是有很多症狀起伏不定，非常需要看顧。(有空再跟大家談談許多照護壓力很大的家屬，實際面臨的問題)

☘那麼CDR是什麼？

👉全文為Clinical Dementia Rating臨床失智評估量表，是由華盛頓大學醫學院發展出來，一開始是針對阿茲海默症(Alzheimer's disease)進行結構化面試評估。針對記憶、定向力、問題解決能力、社區活動能力、居家嗜好及自我照料六大面向詳細評估；這樣的全面性評估，需要有很清楚病人日常生活情況的家屬（或照護者），才能評估確實。因此，在初次前來就診時，我們會希望是由平常熟悉病人生活起居，知道病人過去和現在有甚麼改變的家人一同前來。

☘另外，詳盡的評估，通常也仰賴「臨床心理師」來進行。

👉雖然神經科或精神科醫師也可以自行運用評估量表進行會談，但具有神經心理專業受訓的臨床心理師，由第三方的角度再次評估(多年的病人和家屬都會戲稱：是來考試的!)，對醫療上非常有幫助。有經驗的心理師，可以讓家屬和病人願意說出許多從未與他人說出口的生活細節、行為改變等，有助於早期診斷和各種藥物非藥物治療的建議，是很重要的。

🍎例如，現在在中心診所醫院看診時，資深的臨床心理師林克能老師會與我同一時段，在相鄰隔壁診間。如果時間安排許可，病人看完診後，會立刻安排病人家屬與林老師會談評估。隨後，我們就能夠立即討論，以確認病人的情況，給予病人最合適的治療和生活照護建議。

CDR這項檢查，看似沒有高深精密的儀器來檢測，但需仰賴很多臨床經驗知識來判斷，對於給予病人和家屬的幫助，其實遠比我們想像中的強大。

清華大學後醫系&資工系上課紀錄

 

這是第二年收到清華大學後醫系及資工系的課程邀請，談談“偏鄉醫療醫師分享”，據說是要學生評價很好的，才會延續邀請上課，再次深感榮幸👏👏👏。而清華後醫系的設立，除了希望結合科技與醫療之外，更能針對偏鄉地區的醫療發展作努力，剛好都是我目前有的經驗，我也很樂意用實務的角度來分享。

當然，更謝謝唐傳義教授和林文綺教授的邀請😄，再次來到清大和優秀學生互動，並欣賞美麗的校園。

課堂中，給予後醫系和資工系學生切入的角度也有些不同。

(上下午各一堂課，跟上下午各看一診一樣挑戰喉嚨!!!😂😂)

☘️我分享給學生的，包含了重新檢視從台北榮總神經內科訓練後，在蘇澳榮民醫院下鄉，到社區進行衛教，後來在陽明大學附設醫院推動失智症一站式診斷，結合金控保險人壽公司多方資源，以及到國中小及各個社福團體，進行大規模失智症社區教育及篩檢，開發桌遊教材；同時，也在不同層級的醫療院所嘗試社區失智症照護的模式，慢慢讓宜蘭縣失智症的認知度提高，也提高診斷率的成果（目前宜蘭失智症診斷達92.3％）。

☘️過去，偏鄉醫療的限制，從基礎設施不足，到由資訊室同仁協助，加設虛擬桌面，視訊等，讓偏鄉醫療可以跟到醫院看診一樣的品質（至少可以看到完整的資訊）。

這些都是需要團隊大量的合作努力，我更想讓學生知道的是，未來的世界，科技與醫療高度結合的時代，團隊合作的重要遠遠超乎我們的想像。

🍎或許，這只是一點小小分享。從一個斜槓醫生的角度，希望在這一群未來的“史懷哲”們，在學習醫學的過程，不要忘記自己還有另一個專長，永遠是斜槓人生、跨領域發展的最好基礎，同時也提醒著自己莫忘從醫初衷🩺💊💉。(後醫系的學生都有原本的專長，今年清華後醫系的學生背景非常優秀精彩，都是明日之星!!)

🍎同時，也誠摯地希望資工系的學生們，多幾位願意投入醫療資訊領域，這些學生必定是台灣頂尖的人才。但在過去醫療資訊不夠被重視，以致於依台灣資訊科技發達程度，實在太少資訊人投入醫療產業發展。希望在AI帶動的風潮下，我們的醫療資訊也能有世界級的發展，都靠這些後起之秀了。

過節是否能過劫?

 

90歲阿公，為血管性失智症病人，近來因感染等其他問題，變得嗜睡，不像過去有很嚴重的妄想，活力大幅下降了，整日臥床。阿公的太太很擔心，一再到他床邊巡視，嘴裡喃喃唸著：中秋節到了，節氣會過不了，開始打電話聯絡親友準備後事。

中秋節過後，感染問題改善了，阿公的精神和意識漸漸又恢復了。

以上絕對不是編故事，而是過去照顧住院病人查房時，每逢過年、端午或中秋前後，經常見到的狀況。而且，一直以來大家口耳相傳的"節氣難過"，只要逢年過節時，尤其是三大節，總讓照顧者和家屬充滿無比壓力。

我們試著用天氣和科學的角度來看看這件事。

🌕中秋節，並非是24節氣之一，但接近節氣中的秋分(9/23前後)。

🍁秋分俗諺「秋分瞑日對分」，意思是秋分這天是日夜等長，過了這一天，白天就會越來越短，夜晚會慢慢加長，天氣也開始慢慢變涼、也變乾燥了。(上述摘自農業部網站)

雖然台灣四季溫度變化並不算劇烈，溫暖炎熱的時候還是多。

👉但臨床觀察，許多慢性病病人的症狀，明顯隨著節氣時序的遞行中，跟著這些細微溫度、濕度和氣壓的改變起起伏伏。

👉臨床常見及文獻也指出，天氣的變化會讓中風機率上升；慢性病人的各種狀況也層出不窮。(這裡的天氣變化是指：高低溫或濕度的改變、變化，不是絕對的低溫或高溫，之後會再彙整與大家分享)

👉一旦早晚溫差開始變大，季節悄悄邁入秋冬之際，許多失智症、巴金森病人對氣候變化適應力較差，其不舒服的表現，會以不同形式的神經精神行為做為表現，例如嗜睡，躁動，妄想，幻覺……或是感到全身肌肉特別無力或緊繃；其他常見的，則如同之前提到的頭痛族群、過敏族群、失眠者或是情緒障礙者等。

❗❗生活中可以做的是：病人和家屬透過一次次的觀察紀錄，找出不適的周期或影響因素，在門診和醫師討論如何透過藥物💊、生活作息或環境(如光線💡、冷暖氣❄️☀️)調整改善。

❗❗有些時候，病人神經精神行為嚴重時，也會建議住院徹底檢查有無其他感染(肺炎、泌尿道感染)因素，進一步治療，此時千萬不要排斥住院，以免耽誤病情。

不管是病人還是家屬，迎接中秋佳節之際，提醒大家注意身體不適可能是因氣候變化而引起，但千萬也不要輕忽，全部推給天氣變化。

☀️希望大家佳節愉快，開心過節，也能平安過劫。😄😄😄

普拿疼也會導致過敏反應

 

💊每次開藥前，總會習慣問一句話『吃藥打針會過敏嗎？』，大部分得到的回答是沒有。若是有的話，大概是一些止痛藥（NSAIDs）或抗生素。

前陣子一位年輕女性病人，在我訊問後，用極為肯定的語氣回答我：『普拿疼』。

我秒懂笑笑的跟她說：『你是我遇到的第二位』。

我遇到的第一位，將近二十年前，當主治醫師時的第一年。

當時，下鄉服務在蘇澳遇到的一位年輕男性，因為頭痛自行在藥局買藥，就是買『普拿疼』，當天吃完後，全身無力，以為是感冒繼續在家休息，後來又吃了第二顆，結果整個人昏厥被送到急診，一到醫院，血壓幾乎量不到，身上有一點一點的紅疹，臨床判斷下就是『過敏性休克』，後續當然就是一連串的急救，最後才順利出院返家。

👉Acetaminophen/Paracetamol(乙醯胺酚) 是藥物「學名」，其「商品名」則會因為不同廠牌，而有不同。常見的有「普拿疼」「百寧痛」「立停疼」或在美國藥局開架為Tylenol等.....皆是。

👉這是一個很常使用的止痛藥，一般民眾很容易取得。

在藥物的仿單上的說明文字寫著：『 偶有過敏反應。在建議使用量下服用，少有副作用發生。』少有不代表不會發生，確實因為發生機率確實很低，很多人出現過敏反應時，第一時間很難聯想到它。

感謝這兩位病人教會我，永遠不要忽略這極低的機率，病人發生了，就是100％。

💊有用藥過敏史的民眾，可請醫師註記於健保IC卡。看診時也要主動告知醫師和藥師再次核對。

#神經內科 #蔡秉晃醫師 #止痛藥 #藥物過敏

*文獻指出💢：

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6473647/

EudraVigilance（歐盟地區，藥物不良反映資料庫）（歐盟地區～4.45億人），Acetaminophen發生副作用約每年1000件，嚴重事件約每年200件，女生比男生多。